RICHIEDENTE

VISURA CAMERALE

COPIA DOCUMENTO IDENTITA' DEL LEGALE RAPPRESENTANTE

CONSIDERATO CHE
La normativa vigente stabilisce l'obbligo di sorveglianza sanitaria per le aziende e i suoi dipendenti sulla scorta dell'articolo 41 del Testo Unico contenuto nel Decreto Legislativo 81/08 in materia di tutela della salute e della sicurezza nei luoghi di lavoro
CHIEDE
  • di fruire del servizio di sorveglianza sanitaria obbligatoria espletato dal medico del lavoro convenzionato con ERBA
  • di percepire il sostegno economico oggetto della misura e di beneficiare del contributo da parte di ERBA pari al 50% della spesa fino alla 50^ visita e al 40% dalla 51^ visita in poi, di quanto dovuto al medico competente per la prestazione svolta
DICHIARA
  • di aver preso visione del regolamento attuativo della Misura 2
  • di essere in regola con i versamenti a FIMILA o FIMIAV (flag su uno dei due enti)
  • che, sulla base del tariffario di riferimento predisposto da ERBA, la quota parte a proprio carico di quanto dovuto al medico a fronte del servizio, è pari al 50% fino alla 50^ visita e al 60% dalla 51^ visita in poi.
DICHIARA altresì
consapevole delle sanzioni penali richiamate dall'art. 76 del D.P.R. 28/12/2000 n.445 in caso di dichiarazioni mendaci e della decadenza dei benefici eventualmente conseguenti al provvedimento emanato sulla base di dichiarazioni non veritiere, di cui all'art. 75 del D.P.R. 28/1/2000 n. 445, ai sensi e per gli effetti dell'art. 47 del citato D.P.R. 445/2000, sotto la propria responsabilità tutti i dati sotto riportati
DATI OCCUPAZIONALI
di cui
NOMINATIVI ADDETTI ALLA SICUREZZA NEI LUOGHI DI LAVORO
PRIMO SOCCORSO:
ANTINCENDIO:
La Segreteria tecnica di ERBA dell'Umbria si riserva di verificare il possesso dei requisiti di ammissibilità delle aziende beneficiarie e della correttezza formale delle richieste di cofinanziamento.
Constatata la regolarità verrà effettuata formale comunicazione di ammissione all'impresa con invito a procedere alla scelta del medico convenzionato con ERBA presente nell'apposito albo istituito dall'Ente.
TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI
Il sottoscritto, conferma di aver preventivamente visionato l’informativa Privacy Policy ed esprime il consenso al trattamento dei dati personali ai sensi del Decreto Legislativo 101/2018 e dell’art. 13 GDPR (Regolamento UE 2016/679) (flag sul quadratino per il consenso).