DOMANDA DI ADESIONE ALLA MISURA 1 – FRUIZIONE RLST

RICHIEDENTE

COGNOME*

NOME*

NATO A (COMUNE)*

PROVINCIA*

IL*

C.F.*

RESIDENTE IN (COMUNE)*

CAP*

PROVINCIA*

VIA*

TELEFONO*

IN QUALITA' DI TITOLARE/LEGALE RAPPRESENTANTE DELL'AZIENDA (denominazione)*

SEDE LEGALE IN VIA *

N°*

CAP*

COMUNE*

PROVINCIA*

C.F. / P.IVA*

TELEFONO*

Email*

PEC

ESERCENTE L'ATTIVITA' DI (specificare)*

CCNL APPLICATO*

SINDACATO DI RIFERIMENTO*

DA ALLEGARE*

VISURA CAMERALE

DA ALLEGARE*

COPIA DOCUMENTO IDENTITA' DEL LEGALE RAPPRESENTANTE

PRESO ATTO CHE

• L’azienda ha informato i lavoratori del proprio diritto a nominare un Rappresentante dei Lavoratori per la Sicurezza - R.L.S
• i lavoratori non hanno eletto alcun R.L.S., in riferimento a quanto previsto dall'art. 47 del D.lgs. 81/08 e s.m. e i. e che nessuno di loro si è candidato per svolgere tale ruolo

CHIEDE
la designazione del Rappresentante dei Lavoratori per la Sicurezza Territoriale - R.L.S.T. ai sensi dell'art. 48 del D.lgs. 81/08 e s. m. e i.

DICHIARA

• di aver preso visione del regolamento attuativo della Misura 1
• di essere in regola con i versamenti a FIMILA o FIMIAV (flag su uno dei due enti)
• di impegnarsi a sottoscrivere e corrispondere il "Contributo Territoriale per la Sicurezza" al fine di beneficiare del servizio

Sono in regola con i versamenti*

FIMILA

FIMIAV

DICHIARA altresì
consapevole delle sanzioni penali richiamate dall'art. 76 del D.P.R. 28/12/2000 n.445 in caso di dichiarazioni mendaci e della decadenza dei benefici eventualmente conseguenti al provvedimento emanato sulla base di dichiarazioni non veritiere, di cui all'art. 75 del D.P.R. 28/1/2000 n. 445, ai sensi e per gli effetti dell'art. 47 del citato D.P.R. 445/2000, sotto la propria responsabilità tutti i dati sotto riportati:

DATI OCCUPAZIONALI

NUMERO COMPLESSIVO DI LAVORATORI*

DI CUI:

APPRENDISTI*

OPERAI/IMPIEGATI A TEMPO DETERMINATO*

OPERAI/IMPIEGATI A TEMPO INDETERMINATO*

QUADRI*

DIRIGENTI*

ALTRI CONTRATTI (specificare)*

NOMINATIVI ADDETTI ALLA SICUREZZA NEI LUOGHI DI LAVORO

Responsabile Servizio Prevenzione e Protezione

DATA RILASCIO ATTESTATO

PRIMO SOCCORSO:

Responsabile 1 - Primo soccorso

DATA RILASCIO ATTESTATO

Responsabile 2 - Primo soccorso

DATA RILASCIO ATTESTATO

Responsabile 3 - Primo soccorso

DATA RILASCIO ATTESTATO

Responsabile 4 - Primo soccorso

DATA RILASCIO ATTESTATO

Responsabile 5 - Primo soccorso

DATA RILASCIO ATTESTATO

ANTINCENDIO:

Responsabile 1 - Antincendio

DATA RILASCIO ATTESTATO

Responsabile 2 - Antincendio

DATA RILASCIO ATTESTATO

Responsabile 3 - Antincendio

DATA RILASCIO ATTESTATO

Responsabile 4 - Antincendio

DATA RILASCIO ATTESTATO

Responsabile 5 - Antincendio

DATA RILASCIO ATTESTATO

Medico competente

Data ultima revisione Documento Valutazione Rischi (D.V.R.)

Altre figure

La Segreteria tecnica di ERBA dell'Umbria si riserva di verificare il possesso dei requisiti di ammissibilità delle aziende beneficiarie e della correttezza formale delle richieste di fruizione del R.L.S.T. Constatata la regolarità verrà effettuata formale comunicazione di accoglimento della domanda indicando i modi e i tempi entro i quali sarà obbligatorio procedere al pagamento del contributo e presentare ad ERBA la distinta dell'avvenuto versamento.

TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI Il sottoscritto, conferma di aver preventivamente visionato l’informativa Privacy Policy ed esprime il consenso al trattamento dei dati personali ai sensi del Decreto Legislativo 101/2018 e dell’art. 13 GDPR (Regolamento UE 2016/679) (flag sul quadratino per il consenso)

Dichiaro di aver preso visione dell'informativa e do il mio consenso

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